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今治市トップ 各課ホームページ高齢介護課地域密着型サービス関係申請書様式（事業者用） |
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各種申請書様式一覧 |  |
| 下記のとおり、地域密着型サービスの開設等に関する申請書等を掲載しておりますので、どうぞご利用ください。 ○地域密着型サービス等の申請様式等一覧  ○指定申請に係る添付書類一覧（別表第２） ○指定更新申請に係る添付書類一覧（別表第３） |
| 様式 | 形式 | ||
| 第1号様式 指定地域密着型サービス事業所指定申請書（介護予防含む） | |
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| 第2号様式 サービス事業所変更届出書 | |
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| 第3号様式 サービス事業所廃止・休止・再開届出書 | |
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| 第4号様式 サービス事業所指定辞退届出書 | |
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| 第5号様式 サービス事業所指定更新申請書 | |
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| 夜間対応型 訪問介護 |
付表1-1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 | |
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| 付表1-2 夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | |
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| 別添1 指定申請に係る添付書類一覧（夜間対応型訪問介護） | |
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| 認知症対応型 通所介護 |
付表2-1 認知症対応型通所介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項（単独型・併設型） | |
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| 付表2-2 認知症対応型通所介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項（共用型） | |
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| 付表2-3 認知症対応型通所介護事業所（介護予防含む）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | |
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| 別添2 指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護（介護予防含む）） | |
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| 小規模多機能型 居宅介護 |
付表3-1 小規模多機能型居宅介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項 | |
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| 付表3-2 小規模多機能型居宅介護事業所（介護予防含む）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | |
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| 別添3 指定申請に係る添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）） | |
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| 認知症対応型 共同生活介護 |
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所（介護予防含む）の指定に係る記載事項 | |
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| 別添4 指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）） | |
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| 地域密着型 特定施設入居者 生活介護 |
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 | |
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| 別添5 指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護） | |
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| 地域密着型 介護老人福祉施設 入所者生活介護 |
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 | |
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| 別添6 指定申請に係る添付書類一覧（介護老人福祉施設入所者生活介護） | |
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| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表7-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 | |
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| 付表7-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | |
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| 別添7 指定申請に係る添付書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） | |
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| 複合型サービス | 付表8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 | |
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| 別添8 指定申請に係る添付書類一覧（複合型サービス） | |
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| 〈参考様式1〉従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
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| 〈参考様式2-1〉管理者経歴書 | |
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| 〈参考様式2-2〉計画作成担当者経歴書 | |
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| 〈参考様式3〉平面図 | |
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| 〈参考様式4〉居室面積一覧表 | |
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| 〈参考様式5〉設備・備品等一覧表 | |
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| 〈参考様式6〉夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 | |
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| 〈参考様式7〉利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
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| 〈参考様式8〉サービス提供実施単位一覧表 | |
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| 〈参考様式9-1〉介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護のみ） | |
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| 〈参考様式9-2〉介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | |
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| 〈参考様式10〉当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | |
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| 〈参考様式11〉運営推進会議の構成員 | |
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| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ＜地域密着型サービス事業者用＞ |
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| 介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表 | |
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| 指定更新申請書に添付する電磁ファイル様式 | -- | |
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